醫(yī)療事故委托書10篇

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時委托人不得以任何理由反悔委托事項。在充滿活力，日益開放的今天，我們在許多事務(wù)中都可能會用到委托書，委托書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家收集的醫(yī)療事故委托書，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療事故委托書1

***司法鑒定中心：

　　委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.

　　委托人：***醫(yī)院，住*********，組織機(jī)構(gòu)代碼：*********。 委托人***和委托人***醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為明確雙方責(zé)任，醫(yī)患雙方共同委托貴所對***醫(yī)院為***進(jìn)行診療的診療過程進(jìn)行鑒定，鑒定內(nèi)容為***醫(yī)院對***的診療過程是否存在過錯;如有過錯，該過錯是否與***的治療結(jié)果存在因果關(guān)系;若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的.大小及程度。

　　委托人： 委托人：

　　20xx年 月 日

醫(yī)療事故委托書2

　　申請人：

　　性別:__

　　出生年月:_年_月

　　民族：_族

　　工作單位:____

　　職業(yè):_____

　　住址:_________

　　聯(lián)系電話:_______

　　被申請人：

　　單位名稱：_______(要寫全稱)

　　地址:______

　　聯(lián)系電話:_______

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名:_____

　　職務(wù):______

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實和理由

　　____年_月_日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

　　_____縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：____

　　____年__月__日

醫(yī)療事故委托書3

　　xx區(qū)人力資源和社會保障局：

　　我（單位）全權(quán)委托________同事（性別____年齡____職務(wù)______聯(lián)系地址________郵政編碼________聯(lián)系電話__________），辦理本單位員工________的工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。

　　附頁：被委托人身份證復(fù)印件正反面。

　　申請單位：______（蓋章）

　　___年___月___日

　　被委托人：______（簽名）

　　___年___月___日

醫(yī)療事故委托書4

xx省醫(yī)學(xué)會：

　　你會受理的'患者 與 醫(yī)院的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一案，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定， 委托 (電話： )代理參加技術(shù)鑒定工作，特此授權(quán)。授權(quán)范圍：代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權(quán)決定是否認(rèn)可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會，代收鑒定報告書。

　　委托人：

　　法定代理人：

醫(yī)療事故委托書5

　　編號：____

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___

　　法定代表人：___

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：___

　　郵政編碼：____

　　機(jī)構(gòu)代碼：____

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：___

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：__

　　職業(yè)：____

　　職務(wù)：____

　　性別：___

　　身份證號：___

　　聯(lián)系電話：___

　　年齡：___

　　通訊地址：___

　　患者姓名：___

　　病案號：___

　　就診科室：___

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：___(公章)

　　代理人簽名：___

　　日期：_年_月_日

醫(yī)療事故委托書6

　　編號：xxxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：xxx

　　法定代表人：xxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：xxx

　　郵政編碼：xxxx

　　機(jī)構(gòu)代碼：xxxx

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：xxx

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：xx職業(yè)：xxxx職務(wù)：xxxx

　　性別：xxx身份證號：xxx聯(lián)系電話：xxx

　　年齡：xxx通訊地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：xxx(公章)

代理人簽名：xxx

　　日期：x年x月x日

醫(yī)療事故委托書7

　　1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會提出申請(5份);

　　2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

　　3、 門診、住院病歷及報告單及復(fù)印件;

　　4、 鑒定費4000元;

　　5、 患者方聯(lián)系電話

　　本人作為________公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：

　　醫(yī)療事故鑒定委托書

　　申請鑒定人

　　患 者

　　情 況

　　姓 名

　　性別

　　年 齡

　　病案號

　　乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

　　單 位

　　聯(lián)系電話

　　住 址

　　身份證號

　　記住：凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴(yán)格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。

　　郵 編

　　就診科別

　　患 者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的'配偶，過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓 名

　　與患者關(guān)系

　　聯(lián)系電話

　　單 位

　　證 件 號

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

　　名 稱

　　法人代表

　　電 話

　　機(jī)構(gòu)代碼

　　地 址

　　郵 編

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　代理人

　　姓 名

　　與機(jī)構(gòu)關(guān)系

　　聯(lián)系電話

　　單 位

　　證 件 號

　　甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者） 與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 之間的醫(yī)患

　　糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

　　療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）

　　醫(yī)方簽字：

　　年 月 日 年 月 日

醫(yī)療事故委托書8

　　編號：_________________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

醫(yī)療事故委托書9

　　申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX，醫(yī)療事故鑒定委托書。

　　被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實和理由

　　XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

　　XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請人：XXXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：證據(jù)材料XXXXXX

醫(yī)療事故委托書10

　　委托單位名稱：________

　　住所地：________

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：________職務(wù)：________

　　受委托人姓名：________性別： 年齡：

　　工作單位：________職務(wù)：________

　　住址：________電話：________

　　現(xiàn)委托________在我單位與________交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

　　一、一般授權(quán)

　　二、特別授權(quán)：

　　授權(quán)范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　委托單位：________（公章）

　　法定代表人：________

　　___年___月___日

　　注：

　　1、法人或其他組織授權(quán)委托書，是當(dāng)事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權(quán)限的.文書。

　　2、委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　3、上述兩種授權(quán)方式不能同時適用，只能擇一使用。

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