科室質量管理制度

　　在生活中，很多地方都會使用到制度，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節(jié)人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三個部分構成。一般制度是怎么制定的呢？下面是小編幫大家整理的科室質量管理制度，希望對大家有所幫助。

科室質量管理制度1

　　一、醫(yī)院成立由主管院長、護理部主任（副主任）、科系護士長、病區(qū)護士長組成的護理質量與安全管理委員會，負責全院護理質量與安全管理目標及各項護理質量標準制定，并對護理質量與安全實施控制與管理。

　　二、護理質量與安全管理實行護理部、科系、病區(qū)三級管理。

　　1、病區(qū)護理質量與安全管理小組（Ⅰ級）：由病區(qū)護士長和骨干護士組成。按照質量標準對護理質量與安全實施全面管理，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，檢查有記錄并及時反饋。對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。

　　2、科系護理質量與安全管理組（Ⅱ級）：由科護士長、病區(qū)護士長組成。每月制定質控計劃，根據科室護理質量與安全的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫評價記錄表及護理質量月報表報護理部質控組。對檢查中發(fā)現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并督導落實。

　　3、護理部護理質量與安全控制組（Ⅲ級）：護理部正副主任、科護士長、部分病區(qū)護士長參加組成。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的.、有針對性地對全院護理工作質量進行進行檢查評價，填寫評價記錄表及綜合報表，及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的問題。每月在全體護士長會議上通報檢查結果，提出整改意見，限期改正。

　　三、對護理工作缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質量的持續(xù)改進。

　　四、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)質控組每月30日之前上報科護理部。護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫護理質量報表并在全體護士長例會上進行反饋。五、每季度召開一次護理質量與安全工作例會，對全院護理質量與安全質控情況進行分析評價并向主管院長匯報。重大不良事件要及時逐級匯報，每年進行護理質量與安全工作總結，并向全體護理人員通報結果。

科室質量管理制度2

　　一、科室醫(yī)療質量與安全管理小組

　　組長：邱學華

　　成員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗

　　二、科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責

　　1、科室主任是科室質量與安全第一責任人。

　　2、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度；

　　3、對本科室的醫(yī)療質量全面負責，應進行實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質量和安全；4、制定本科室的醫(yī)療質量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；

　　5、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控工作制度、人員職責。

　　6、在醫(yī)務科和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)療、護理質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量工作。 7、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；

　　8、建立風險預警機制，協調處理醫(yī)患關系；

　　9、科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫(yī)師的業(yè)務培訓及考核；

　　10、研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質控管理工作；

　　11、按照相關規(guī)定，主動報告醫(yī)療不良事件，按時報送院內主管部門。

　　12、定期對本科室的醫(yī)療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數據、病人投訴情況，質量缺陷問題，查找醫(yī)療、護理、管理隱患，自評工作優(yōu)劣。對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。

　　【婦科醫(yī)療質量與安全管理小組成員及職責分工】

　　醫(yī)療質量與安全管理小組成員名單：

　　組長：邱學華

　　組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗專職質控員：史藝萍

　　具體職責分工：

　　史藝萍：負責醫(yī)療核心制度落實情況、患者安全目標、知情告知

　　贠玲俠：負責患者病情評估、危急重癥病人的處理李曉娟：負責醫(yī)療風險的防范與與醫(yī)療安全

　　董向紅：負責合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用

　　張英：負責臨床路徑、單病種管理

　　王艷麗：負責護理質量與安全

　　三、科室醫(yī)療質量管理員職責

　　1、在科主任領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。

　　2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

　　3、醫(yī)技科室質控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。

　　4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關于提高醫(yī)療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

　　5、向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

　　四、醫(yī)療質量監(jiān)督檢查工作制度

　　1、科室醫(yī)療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質量進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質量進行評估，發(fā)現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

　　2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組每月定期或不定期組織科室醫(yī)護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務科協調解決。

　　3、每月科主任查房對全科各專業(yè)醫(yī)療質量進行不定期監(jiān)控。

　　4、醫(yī)療質量管理小組負責對出現有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

　　五、醫(yī)療質量控制方案

　　1、質量管理及考核組織

　　(1)成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫(yī)療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業(yè)的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

　　(2)建立三級質量監(jiān)督考核體系，對科室醫(yī)、護監(jiān)督考核，質控小組對本科醫(yī)療質量進行指導考核，形成院醫(yī)療質量管理委員會、院質量檢查考核小組、科室質控組三級質量管理考核體系。

　　(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫(yī)療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。

　　2、嚴格各項規(guī)章制度的貫徹落實

　　(1)嚴格依法執(zhí)業(yè)，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業(yè)務、新項目的準入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍。

　　(2)嚴格執(zhí)行各種診療操作規(guī)范，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫(yī)療質量關。

　　(3)嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。

　　3、健全感染管理制度認真落實醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

　　4、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的'作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務和質量管理的始終。

　　6、建立缺陷管理制度各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫(yī)療、護理質量的第一責任人；建立醫(yī)務人員技術缺陷檔案。各醫(yī)技科室應嚴格標準，規(guī)范操作，操作人員是直接責任人。

　　六、醫(yī)療質量管理實施方案

　　1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。

　　2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

　　3、醫(yī)療文書應符合規(guī)范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。

　　4、上級醫(yī)師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫(yī)師應在查房病程記錄后簽字確認。

　　5、一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

　　6、制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。

　　7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

　　8、嚴格按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。

　　9、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。

　　10、嚴格按醫(yī)保和新農合醫(yī)療規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。

　　11、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

　　七、科室醫(yī)療質量與安全管理制度

　　1、醫(yī)療質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質控。

　　2、醫(yī)療質量與安全管理小組的活動應每月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)并總結，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。

　　3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識。

　　4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請單、護理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

　　八、醫(yī)療質量與安全管理重點項目

　　1、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

　　(1)、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。

　　(2)、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

　　(3)、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　　(4)、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

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