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醫(yī)保就醫(yī)管理制度
在當(dāng)今社會生活中，很多情況下我們都會接觸到制度，制度是國家機關(guān)、社會團體、企事業(yè)單位，為了維護正常的工作、勞動、學(xué)習(xí)、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執(zhí)行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規(guī)性或指導(dǎo)性與約束力的應(yīng)用文。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊桑韵率切【幘恼淼尼t(yī)保就醫(yī)管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)保就醫(yī)管理制度1
1、環(huán)節(jié)控制
醫(yī)療保險關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參�；颊叩拈T診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)�；鸬牟缓侠碇С�，減低醫(yī)療費用，確保醫(yī)�；鸢踩�，為參�；颊咛峁└觾�(yōu)質(zhì)而價廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。
2、 制度管理
近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。
3、 動態(tài)監(jiān)管
每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫(yī)保基金的不合理支出。
4、門診、住院就醫(yī)管理
為進一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。
在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，20xx年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。
做好住院醫(yī)保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)�；颊咴\療前，必須認(rèn)真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)�；�。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫(yī)�？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的'填寫和患者簽字確認(rèn)、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。
5、積極開展臨床路徑管理
我院早在20xx年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。20xx年以來我院進一步推廣在全院范圍內(nèi)實施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數(shù)，減低了醫(yī)療費用，減少了醫(yī)�；鸬牟缓侠碇С觥�
6、加強物價管理
我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費工作，用《收費標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。
7、信息化管理
我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在20xx年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠程會診專家?guī)欤筛鲗W(xué)科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機構(gòu)簽訂了遠程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫(yī)�；颊咴诋�(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
8、醫(yī)保管理創(chuàng)新
在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點醫(yī)療機構(gòu)和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫(yī)療保險付費方式改革、基層醫(yī)療改革、推進異地就醫(yī)和即時結(jié)報等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時向相關(guān)人員傳達政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進，醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。
[參考文獻]
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醫(yī)保就醫(yī)管理制度2
隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。
當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系
舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求�；颊吲c醫(yī)院間的`關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。
醫(yī)保就醫(yī)管理制度3
一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
接到通知要求后，我院立即成立以xxx為組長，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保科工作人員為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參�；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化
幾年來，在區(qū)人勞局和社保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參�；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參�；颊呔歪t(yī)購藥;設(shè)立醫(yī)保患者交費、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。
加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的.問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)學(xué)專用處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風(fēng)險控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了自費知情同意書，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴(yán)格執(zhí)行五率標(biāo)準(zhǔn)，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔(dān)部分不超過發(fā)生醫(yī)療費用額的30%。
五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。
六、系統(tǒng)的維護及管理
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)社保局的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴(yán)格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。
醫(yī)保就醫(yī)管理制度4
一、醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中存在的財務(wù)風(fēng)險分析
（一）財務(wù)管理缺乏科學(xué)性、完善性
隨著我國醫(yī)保體系的不斷完善，各定點醫(yī)院應(yīng)針對醫(yī)院的具體情況，積極配合國家相關(guān)政策的規(guī)定制定出醫(yī)保財務(wù)管理的新措施，并將這些新制度切實落實到財務(wù)管理工作中，加強對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)的精細化管理。目前，縱觀我國大多數(shù)醫(yī)保定點醫(yī)院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財務(wù)結(jié)算、每月或每季度的財務(wù)對賬、財務(wù)預(yù)算等方面的制度與要求還需要不斷的規(guī)范化。而醫(yī)保的審計部門，應(yīng)積極聯(lián)合醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)審計、政府的相關(guān)審計部門真正將醫(yī)保的思想貫徹到實處，并建立完善的、統(tǒng)一的醫(yī)保財務(wù)管理制度，從而實現(xiàn)醫(yī)保財務(wù)管理的規(guī)范化、科學(xué)化和制度化。通過審計發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理制度存在問題，個別人員擅離職守、假公濟私現(xiàn)象嚴(yán)重。只有對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理制定嚴(yán)格的獎懲措施，對違規(guī)的相關(guān)責(zé)任人進行嚴(yán)懲，從而在制度上保障醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作科學(xué)、規(guī)范。
（二）醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理人員工作量增加
隨著參保就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)財務(wù)管理人員的工作量加大，短時間內(nèi)工作質(zhì)量、服務(wù)難以得到有效保障。這是醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理中錯誤頻發(fā)的主要原因之一。另外，醫(yī)療保險管理部門的相關(guān)工作人員也未能充分發(fā)揮自己的職責(zé)，未能及時對醫(yī)院醫(yī)保的財務(wù)運行狀況進行有效的'監(jiān)管與控制，對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作僅停留在計算、查證的膚淺層面。還有的醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作人員對自己的工作職責(zé)與業(yè)務(wù)流程并不完全了解、熟悉，對相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定無法及時落實。只能憑借自己掌握的有限的財務(wù)管理知識來對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)進行管理，這就很容易出現(xiàn)理論與實際管理的脫節(jié)，從而使得醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作不能順暢、高質(zhì)量的完成。顯然，這對醫(yī)院的穩(wěn)定與發(fā)展、對促進我國醫(yī)療保險制度高效運行極為不利。
�。ㄈ┽t(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理體系尚不完善
由于目前我國定點醫(yī)保醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)缺乏對醫(yī)保財務(wù)管理的足夠認(rèn)識，缺乏必要的監(jiān)督機制，使得很多醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員對相關(guān)政策的把控、執(zhí)行不能及時到位，對于醫(yī)院的醫(yī)療活動缺少主動管理、積極參與、認(rèn)真思考的過程，對于制度的可操作性、可控性、實效性的研究嚴(yán)重不足，這就使得醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員無法對財務(wù)管理中出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算資金盈虧、醫(yī)藥費用違規(guī)扣減等財務(wù)管理問題不能進行深層次的剖析，更無法將醫(yī)院的長遠發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理目標(biāo)聯(lián)系在一起，對于醫(yī)保財務(wù)管理的職能作用也未得到充分發(fā)揮。這些都嚴(yán)重影響了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的科學(xué)決策，阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展、制約了我國醫(yī)保制度的全方位覆蓋與推行。
二、有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的策略
�。ㄒ唬┙⑼晟频尼t(yī)院醫(yī)保財務(wù)核算管理體系
目前，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，對于不同的患者類型提出了不同的要求和規(guī)定。例如：定額醫(yī)療、門診醫(yī)保限額管理、單病種核算等管理。對定點醫(yī)院醫(yī)保資金采取多種結(jié)算方式，如按病種付費、按項目付費，按結(jié)算控制指標(biāo)以及總額預(yù)付等。創(chuàng)新醫(yī)保談判機制，探索醫(yī)院協(xié)商模式。這些都是對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作的挑戰(zhàn)。隨著我國醫(yī)保制度改革的深入與不斷推廣，定點醫(yī)院、醫(yī)保單位、患者之間的關(guān)系將日益密切。因此，加強定點醫(yī)保醫(yī)院的會計核算對于醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理水平的提升有著重要的意義，同時，完善的醫(yī)保會計核算體系還是保障資產(chǎn)的安全與完整、對資金流動的合理性進行監(jiān)督的重要方式，更是約束會計人員的重要手段。其實，在醫(yī)院與醫(yī)保患者之間的醫(yī)療活動背后所蘊含的、隱藏的是醫(yī)療保險部門與醫(yī)院之間的資金上的流動，這種資金上的流動直接關(guān)系著社會醫(yī)療保險制度的正常運行，關(guān)系著醫(yī)院為醫(yī)�；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的積極性、主動性。正是由于現(xiàn)行的新醫(yī)院會計制度中并沒有對醫(yī)院醫(yī)療保險財務(wù)管理作出明確的、統(tǒng)一的規(guī)定，各醫(yī)保定點醫(yī)院只能根據(jù)自己的實際情況來確定醫(yī)療保險的會計核算方式。而定點醫(yī)院的會計人員的業(yè)務(wù)水平、理論素養(yǎng)、實踐水平、職業(yè)道德素養(yǎng)各不相同、參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)療保險會計核算方式不統(tǒng)一、賬目不清晰。因此，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理工作必須加強會計核算、分析成本核算的層級關(guān)系、細化醫(yī)院的財務(wù)核算管理流程，根據(jù)實際情況設(shè)立二級明細賬，有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。
�。ǘ淞F(xiàn)代化理念創(chuàng)新財務(wù)管理方式
為了確保定點醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理工作能夠有序進行、規(guī)避財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)保財務(wù)管理工作的重視，從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)開始，先組織醫(yī)院的中層以上領(lǐng)導(dǎo)對相關(guān)規(guī)章制度與法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，再結(jié)合本醫(yī)院的實際情況，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略長遠發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理目標(biāo)的統(tǒng)一。同時，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全院醫(yī)護人員要轉(zhuǎn)變觀念，樹立全新的財務(wù)風(fēng)險防范意識，利用現(xiàn)代的科學(xué)觀念、技術(shù)、財務(wù)管理方式，杜絕各種資金的浪費，有效而合理的使用資金，避免醫(yī)保財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。
�。ㄈ┘訌妼︶t(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理信息的監(jiān)控
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